Osteoporoza u pacjenta z IBD – objawy, leczenie i profilaktyka

Osteoporoza – co to jest i jak wpływa na zdrowie kości?

Osteoporoza to przewlekła choroba szkieletu, w której dochodzi do spadku gęstości mineralnej kości, a ich wewnętrzna struktura staje się cieńsza i bardziej porowata. Kość staje się mniej wytrzymała mechanicznie i łamie się przy niewielkich urazach, na przykład przy upadku. Tkanka kostna nieustannie się przebudowuje: osteoklasty usuwają starą kość, a osteoblasty tworzą nową. Gdy niszczenie przeważa nad odbudową, masa kostna stopniowo maleje.

Szczytową masę kostną osiągamy między 20. a 30. rokiem życia. Później gęstość kości powoli spada, u kobiet wyraźniej już około 40. roku życia, a w okresie okołomenopauzalnym tempo utraty przyspiesza, bo niedobory estrogenów osłabiają ochronę układu kostnego. Szacuje się, że osteoporoza dotyczy nawet około 30% kobiet po 60. roku życia, a w Polsce choruje na nią około 2 mln osób. Nic dziwnego, że bywa nazywana chorobą milionów, a w publikacjach medycznych pojawia się też określenie zapomniana choroba milionów złamań, bo większość chorych nie otrzymuje odpowiedniego leczenia.

Lekarze wyróżniają dwie główne postacie. Osteoporoza pierwotna wiąże się z wiekiem i menopauzą. Osteoporoza wtórna wynika z innej choroby lub z przyjmowanych leków i właśnie ona najczęściej dotyczy pacjentów z IBD.

Przyczyny osteoporozy – co zwiększa ryzyko rozwoju choroby?

Przyczyny osteoporozy rzadko sprowadzają się do jednego czynnika. Do czynników niemodyfikowalnych należą wiek, płeć żeńska, uwarunkowania genetyczne, złamanie biodra u rodziców i wcześniejsze złamania kości. Na pozostałe elementy z listy czynników ryzyka mamy realny wpływ.

Najczęstsze modyfikowalne przyczyny osteoporozy to:

• niedobory wapnia i witaminy D w diecie,
• dieta uboga w białko i niska masa ciała,
• palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu,
• brak aktywności fizycznej i długotrwałe unieruchomienie,
• przewlekłe przyjmowanie niektórych leków, zwłaszcza glikokortykosteroidów.

Osobną grupę stanowią przyczyny osteoporozy wtórnej. Należą do nich zaburzenia hormonalne, takie jak nadmiar hormonów tarczycy (hormony tarczycy w nadmiarze przyspieszają przebudowę kości), nadczynność przytarczyc czy hipogonadyzm, a także przewlekłe choroby nerek, cukrzyca i choroby zapalne stawów. Istotne są również schorzenia, w których dochodzi do zaburzeń wchłaniania w przewodzie pokarmowym, na przykład celiakia czy stan po resekcji jelita. Gdy pytamy, jakie są osteoporoza przyczyny w konkretnym przypadku, lekarz analizuje więc także choroby współistniejące i stosowane leki.

Osteoporoza u osób z IBD – dlaczego zwiększają ryzyko osłabienia kości?

Według polskich opracowań osteoporoza występuje u 26-42% chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, a ryzyko złamania szyjki kości udowej jest u nich około 1,4-1,5 razy większe niż u osób bez IBD. Pojawia się też u młodszych osób.

Za osłabienie kości odpowiada kilka mechanizmów jednocześnie:

1. Aktywny stan zapalny. Cytokiny zapalne, m.in. TNF-alfa i interleukina 6, pobudzają komórki niszczące kość i hamują jej odbudowę, niezależnie od stosowanych leków.
2. Glikokortykosteroidy. Najszybsza utrata masy kostnej następuje w pierwszym roku terapii, a ryzyko złamań zależy od dawki i czasu leczenia.
3. Zaburzenia wchłaniania wapnia i witaminy D, szczególnie przy zajęciu jelita krętego lub po operacjach.
4. Niska masa ciała, mniejsza aktywność fizyczna w okresach zaostrzeń i hipogonadyzm, stwierdzany nawet u co trzeciego mężczyzny z IBD i osteoporozą.

U części chorych dochodzą do tego palenie tytoniu, ograniczenia dietetyczne i niedobór witaminy D, który dotyczy około trzech czwartych pacjentów z IBD. Rozwój osteoporozy w przebiegu IBD nie jest jednak przesądzony, a leczenie, które wycisza zapalenie, sprzyja również kościom. Leki biologiczne blokujące TNF-alfa ograniczają układową resorpcję kości, a dobra kontrola choroby pozwala skrócić okresy przyjmowania sterydów.

Objawy osteoporozy – jak rozpoznać chorobę?

Osteoporozę nazywa się cichym złodziejem kości, ponieważ przez lata rozwija się bezobjawowo. Ta podstępna choroba zwykle nie daje objawów aż do pierwszego złamania, dlatego pierwsze objawy osteoporozy to najczęściej właśnie złamanie, które bywa pierwszym sygnałem problemu.

Typowe objawy zaawansowanej postaci osteoporozy to:

• złamania kości po niewielkich urazach, najczęściej kręgów kręgosłupa, bliższego końca kości udowej, nadgarstka i kości ramiennej,
• przewlekłe bóle pleców, które mogą wynikać z mikrozłamań,
• obniżenie wzrostu o kilka centymetrów,
• pogłębienie krzywizny piersiowej kręgosłupa i pochylona sylwetka.

Utrata wzrostu jest spowodowana spłaszczeniem lub kompresyjnymi złamaniami kręgów. Tylko około 25-30% kompresyjnych złamań kręgów przebiega z ostrym bólem, dlatego wiele z nich pozostaje nierozpoznanych. U chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna złamania kręgów stwierdzano nawet u 20% badanych. Złamanie szyjki kości udowej boli silnie i w starszym wieku często wymaga długiej rehabilitacji. Jeśli zauważasz u siebie ubytek wzrostu przekraczający 4 cm albo nowy ból kręgosłupa, porozmawiaj o tym z lekarzem.

Jak wyglądają badania na osteoporozę i kiedy wykonać densytometrię?

Złotym standardem diagnostyki jest densytometria DEXA, czyli dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska. Badanie densytometryczne kości mierzy gęstość mineralną kości, najczęściej w obrębie szyjki kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego. Trwa kilka minut, jest bezbolesne i ocenia stan układu szkieletowego przy dawce promieniowania mniejszej niż przy zdjęciu klatki piersiowej.

Wynik densytometrii wyrażany jest wskaźnikiem T-score:

• powyżej -1 to wynik prawidłowy,
• od -1 do -2,5 oznacza osteopenię,
• -2,5 i mniej oznacza osteoporozę.

U osób przed 50. rokiem życia lekarz ocenia raczej wskaźnik Z-score, który porównuje wynik z rówieśnikami. Uzupełnieniem jest kalkulator FRAX, który ocenia 10-letnie ryzyko złamań osteoporotycznych na podstawie wieku, płci, przebytych złamań, palenia, przyjmowania sterydów i chorób sprzyjających osteoporozie wtórnej, w tym IBD.

Densytometria jest zalecana kobietom po menopauzie, mężczyznom po 50. roku życia z czynnikami ryzyka, a osoby po 60. roku życia powinny regularnie kontrolować gęstość kości. U pacjentów z IBD lekarz rozważa badanie szczególnie przy przewlekle aktywnej chorobie, terapii sterydami trwającej ponad 3 miesiące, BMI poniżej 20, znacznej utracie masy ciała lub po złamaniu niskoenergetycznym. Badania laboratoryjne pozwalają wykryć przyczyny osteoporozy wtórnej i ocenić gospodarkę mineralną.

Podstawowe badania laboratoryjne obejmują stężenie wapnia i fosforanów, witaminy D, fosfatazy zasadowej, kreatyniny, TSH i parathormonu. W wybranych sytuacjach oznacza się też poziom markerów obrotu kostnego, które pomagają monitorować skuteczność terapii. Krew do takich badań można oddać w punkcie pobrań na zlecenie lekarza.

Na czym polega leczenie osteoporozy i jak wygląda u pacjentów z IBD?

Leczenie osteoporozy obejmuje farmakoterapię i zmiany stylu życia. Jego celem jest przede wszystkim zmniejszenie ryzyka złamań. Osteoporozy nie da się całkowicie cofnąć ani trwale wyleczyć, ale odpowiednio prowadzona terapia hamuje utratę masy kostnej, a część leków pozwala ją odbudować. Współczesna medycyna praktyczna nie opiera decyzji wyłącznie na wyniku densytometrii, tylko na całościowej ocenie ryzyka złamań.

Najczęściej stosowane leki to:

• bisfosfoniany, które hamują procesy niszczenia tkanki kostnej,
• inne leki hamujące resorpcję kości, podawane w zastrzykach podskórnych w odstępach kilkumiesięcznych,
• leki anaboliczne, które pobudzają tworzenie nowej kości i są stosowane u osób z bardzo wysokim ryzykiem złamań,
• u kobiet po menopauzie w wybranych sytuacjach leki działające na receptory estrogenowe.

Ich działanie polega na przesunięciu równowagi między niszczeniem a tworzeniem kości. Każdy z tych leków ma swoje skutki uboczne i przeciwwskazania, dlatego wybór terapii należy do lekarza. Żadnego z nich nie należy odstawiać samodzielnie, bo przy części leków nagłe przerwanie terapii prowadzi do szybkiej utraty masy kostnej. Hormonalna terapia zastępcza zmniejsza ryzyko złamań kręgów i kości udowej, ale polskie zalecenia przewidują ją jedynie w zapobieganiu osteoporozie u kobiet z objawami menopauzy, a nie jako leczenie samej choroby.

U pacjentów z IBD leczenie osteoporozy idzie w parze z leczeniem choroby jelit. Najwięcej dla kości daje osiągnięcie remisji i ograniczenie sterydów do najmniejszej skutecznej dawki przez możliwie krótki czas. U osób przyjmujących sterydy ogólnoustrojowe dłużej niż 3 miesiące lekarz ocenia ryzyko złamań i w razie potrzeby wdraża ochronę kości. Badania wskazują, że bisfosfoniany mogą poprawiać gęstość kości u chorych z IBD i nie dają u nich częściej działań niepożądanych. Przy zajęciu przełyku w chorobie Leśniowskiego-Crohna lekarz może wybrać postać dożylną. Dobór leków warto omawiać z prowadzącym gastroenterologiem, a w razie potrzeby także z endokrynologiem lub reumatologiem.

Jak zapobiegać osteoporozie u pacjentów z IBD?

Temat profilaktyki warto podjąć w każdym wieku, ale u osób z IBD jest on szczególnie ważny, bo czynniki ryzyka działają u nich od momentu diagnozy. Profilaktyka osteoporoza ma sens na każdym etapie i opiera się na diecie, ruchu, unikaniu używek i dobrej kontroli choroby jelit. Osoby z IBD są szczególnie narażone na niedobory, które sprzyjają wystąpieniu osteoporozy, dlatego zalecenia warto dopasować do ich sytuacji z lekarzem lub dietetykiem.

Podstawowe elementy profilaktyki osteoporozy to:

1. Wapń. Dieta powinna dostarczać około 1000-1200 mg wapnia dziennie, licząc łącznie pożywienie i ewentualne suplementy. Naturalne źródła wapnia to mleko, sery, jogurty i zielone warzywa. Przy nietolerancji laktozy lub ograniczeniach w diecie lekarz może zalecić preparat wapnia i dobrać jego odpowiednią formę.
2. Witamina D. Jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania wapnia. Suplementacja jest zalecana w okresie jesienno-zimowym, a u osób po 65. roku życia przez cały rok. U chorych z IBD warto raz w roku oznaczyć jej stężenie, bo od wyniku zależy dawka.
3. Białko. Produkty bogate w białko pomagają utrzymać masę mięśniową i kostną.
4. Regularna aktywność fizyczna. Spacery, marsze, chodzenie po schodach i ćwiczenia oporowe stymulują kości do odbudowy i zmniejszają ryzyko upadków.
5. Unikanie używek. Rzucenie palenia tytoniu i ograniczenie alkoholu zmniejszają ryzyko osteoporozy, a u chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna poprawiają też przebieg choroby jelit.

Równie ważne jest zapobieganie upadkom: dobre oświetlenie, usunięcie śliskich dywaników, korekcja wzroku i przegląd leków powodujących zawroty głowy. U pacjentów z IBD największe znaczenie ma jednak utrzymanie remisji, bo każde zaostrzenie oznacza nasilenie zapalenia, gorsze wchłanianie i często kolejny kurs sterydów.

Suplementów nie warto przyjmować na własną rękę w dużych dawkach. Nadmiar witaminy D lub wapnia może prowadzić do hiperkalcemii i kamicy nerkowej, na którą osoby z IBD i tak są bardziej narażone. Jeśli chorujesz na IBD, zapytaj o ocenę ryzyka złamań, densytometrię i kontrolę witaminy D lekarza prowadzącego. Skierowanie na podstawowe badania może wystawić także lekarz POZ.

Źródła

• Głuszko, E. Sewerynek, W. Misiorowski, J. Konstantynowicz, E. Marcinowska-Suchowierska, T. Blicharski, M. Jabłoński, E. Franek, T. Kostka, M. Jaworski, E. Karczmarewicz, E. Kalinka, K. Księżopolska-Orłowska, A. Więcek, R.S. Lorenc, Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2022 (2023)
• Wasielica-Berger, Osteoporoza w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (2015)
• Zagórowicz, Zapalenia stawów i osteoporoza w chorobach zapalnych jelit (2013)
• Płudowski, B. Kos-Kudła, M. Walczak, A. Fal, D. Zozulińska-Ziółkiewicz, P. Sieroszewski, J. Peregud-Pogorzelski, R. Lauterbach, T. Targowski, A. Lewiński, R. Spaczyński, M. Wielgoś, J. Pinkas, T. Jackowska, E. Helwich, A. Mazur, M. Ruchała, A. Zygmunt, M. Szalecki, A. Bossowski, J. Czech-Kowalska, M. Wójcik, B. Pyrżak, M.A. Żmijewski, P. Abramowicz, J. Konstantynowicz, E. Marcinowska-Suchowierska, A. Bleizgys, S.N. Karras, W.B. Grant, C. Carlberg, S. Pilz, M.F. Holick, W. Misiorowski, Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland (2023)