Co to jest leczenie biologiczne?
Leczenie biologiczne to forma farmakoterapii, w której stosuje się leki będące złożonymi białkami, wytwarzanymi z wykorzystaniem inżynierii genetycznej w hodowlach żywych komórek. Należy do najnowocześniejszych metod farmakoterapii stosowanych w chorobach, w których układ odpornościowy atakuje własne tkanki i podtrzymuje przewlekły stan zapalny. Większość tych leków to przeciwciała monoklonalne, czyli białka zaprojektowane tak, by rozpoznawać jeden ściśle określony cel.
Działanie leków biologicznych polega na wybiórczym blokowaniu wybranych elementów odpowiedzi immunologicznej. Część z nich wiąże czynnik martwicy nowotworów (TNF alfa), inne blokują interleukiny, ich receptory albo cząsteczki odpowiedzialne za napływ komórek zapalnych do tkanek. Efektem jest zahamowanie zapalenia, zmniejszenie aktywności choroby i ustąpienie dolegliwości, a u części chorych także spowolnienie zmian radiograficznych charakterystycznych dla zapalenia stawów.
Leki biologiczne mają zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, od gastroenterologii i reumatologii po dermatologię. Są używane także w onkologii, gdzie pełnią jednak inną rolę. W kontekście ciąży mowa jednak najczęściej o młodych kobietach z przewlekłymi chorobami o podłożu immunologicznym.
Przykłady schorzeń, w jakich stosuje się leki biologiczne, to:
- choroby zapalne jelit, czyli choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
- reumatoidalne zapalenie stawów oraz młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów,
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i łuszczycowe zapalenie stawów,
- łuszczyca plackowata oraz ciężkie postacie choroby u osób z atopowym zapaleniem skóry,
- ciężka astma alergiczna lub eozynofilowa.
Leczenie biologiczne nie jest terapią pierwszego wyboru. Sięga się po nie zwykle wtedy, gdy leczenie konwencjonalne okazało się nieskuteczne lub źle tolerowane albo gdy choroba ma ciężki przebieg. Podawanie leków biologicznych odbywa się w formie zastrzyków podskórnych lub wlewów dożylnych, często podczas jednodniowych wizyt. Coraz częściej stosuje się też leki biopodobne, które muszą wykazywać wysokie podobieństwo do leków referencyjnych.
Ponieważ leki te hamują nadmierną reakcję układu odpornościowego, mogą zwiększać ryzyko infekcji bakteryjnych i wirusowych, a także reaktywacji uśpionych zakażeń, takich jak gruźlica. Możliwe skutki uboczne obejmują również reakcje alergiczne, a w przypadku niektórych leków omawia się niewielki wzrost ryzyka wybranych nowotworów, np. skóry. Kwalifikacja wymaga więc wykluczenia infekcji i oceny wydolności narządów, a w trakcie terapii konieczne jest regularne monitorowanie.
Czy można zajść w ciążę w trakcie leczenia biologicznego?
W większości przypadków tak, a dla wielu pacjentek to właśnie skuteczna terapia biologiczna otwiera drogę do bezpiecznej ciąży. U kobiet z nieaktywną chorobą zapalną jelit czy stawów płodność jest zbliżona do tej w populacji ogólnej. Obniża się głównie przy aktywnej chorobie, np. czynnej chorobie Leśniowskiego-Crohna, oraz po niektórych operacjach. Same leki z grupy anty-TNF nie upośledzają płodności, a najważniejsze jest to, by ciąża była planowana.
Przed rozpoczęciem starań warto omówić z lekarzem:
- jaki lek jest obecnie stosowany i ile wiadomo o jego bezpieczeństwie w ciąży,
- czy w schemacie są leki przeciwwskazane w ciąży, np. metotreksat, który odstawia się z kilkumiesięcznym wyprzedzeniem,
- aktualną aktywność choroby potwierdzoną badaniami,
- szczepienia przyszłej mamy oraz badania w kierunku infekcji,
- kto będzie prowadził ciążę i jak będą współpracować specjaliści.
Jeśli leczenie biologiczne opiera się na inhibitorze TNF alfa, sytuacja jest najlepiej poznana, bo dla tej grupy zgromadzono najwięcej danych z ciąż. Dla nowszych cząsteczek, np. ustekinumabu czy wedolizumabu, danych jest mniej, więc decyzja zapada indywidualnie.
Znaczenie mają też zasady formalne. W programach lekowych obowiązują określone kryteria i w niektórych z nich ciąża oznacza konieczność zmiany lub przerwania terapii, dlatego plany prokreacyjne warto zgłosić lekarzowi z wyprzedzeniem. W badaniach klinicznych czas trwania leczenia i postępowanie w razie ciąży określa protokół badania. Przy nieplanowanej ciąży nie należy samodzielnie odstawiać leku, tylko skontaktować się z lekarzem.
Dlaczego remisja przed ciążą jest tak ważna?
Remisja to stan, w którym objawy ustępują, a badania nie wskazują na czynny stan zapalny. Przed ciążą liczy się remisja potwierdzona obiektywnie, np. badaniami laboratoryjnymi lub endoskopią. Zaleca się, aby utrzymywała się co najmniej przez kilka miesięcy przed poczęciem. Przebieg choroby w ciąży w dużej mierze zależy bowiem od tego, w jakim stanie pacjentka w nią wchodzi.
Aktywny przewlekły stan zapalny wiąże się z wyższym ryzykiem:
- poronienia,
- porodu przedwczesnego,
- niskiej masy urodzeniowej dziecka,
- konieczności stosowania w ciąży większych dawek glikokortykosteroidów lub pilnej zmiany leczenia,
- powikłań wymagających hospitalizacji, a w chorobach zapalnych jelit także zabiegu operacyjnego.
Gdy do poczęcia dochodzi w remisji, ryzyko zaostrzenia jest podobne jak u kobiet niebędących w ciąży. Jeśli natomiast choroba jest aktywna w chwili zajścia w ciążę, u znacznej części pacjentek aktywność utrzymuje się lub narasta. W chorobach zapalnych jelit ryzyko poronień, porodów przedwczesnych i niskiej masy urodzeniowej szacuje się jako 1,5-2 razy wyższe niż w populacji ogólnej, a największy wpływ ma na to właśnie aktywność choroby.
Z tego powodu odstawienie skutecznego leku na wszelki wypadek bywa bardziej ryzykowne niż jego kontynuacja. Zaostrzenie w ciąży trudniej leczyć, a leczenie ratunkowe w trzecim trymestrze oznacza zwykle większą ekspozycję dziecka niż terapia podtrzymująca. Ta sama zasada dotyczy reumatoidalnego zapalenia stawów i innych chorób reumatycznych. Okres połogu sprzyja zaostrzeniom, dlatego plan leczenia powinien obejmować również pierwsze miesiące po urodzeniu dziecka.
Lek biologiczny w ciąży a zdrowie dziecka
Przyszłe mamy najczęściej pytają, czy lek przenika do dziecka. W pierwszym trymestrze, gdy kształtują się narządy, przeciwciała monoklonalne przechodzą przez łożysko w minimalnym stopniu. Transport nasila się w drugiej połowie ciąży dzięki receptorom FcRn w łożysku, a najintensywniejszy jest w ostatnich tygodniach. Dlatego dziecko leczonej matki rodzi się z wykrywalnym stężeniem leku, które spada w kolejnych miesiącach.
Dotychczasowe obserwacje nie wskazują, by inhibitory TNF zwiększały ryzyko wad wrodzonych. Wyjątkiem pod względem przenikania jest certolizumab pegol, który nie ma fragmentu Fc rozpoznawanego przez receptory łożyska i do dziecka przechodzi w ilościach śladowych. Obecnie u pacjentek, u których odstawienie groziłoby zaostrzeniem, terapię zwykle kontynuuje się przez całą ciążę, czasem modyfikując termin ostatniej dawki.
Obecność leku w organizmie noworodka ma znaczenie przede wszystkim dla szczepień. Szczepionki nieżywe można podawać zgodnie z kalendarzem, bez zmian w schemacie. Inaczej jest ze szczepionkami żywymi, zwłaszcza BCG przeciw gruźlicy, podawanej w Polsce tuż po urodzeniu. U dzieci narażonych w drugiej połowie ciąży na przechodzące przez łożysko inhibitory TNF szczepienie to odracza się zwykle do ukończenia 6. miesiąca życia. O szczepieniu przeciw rotawirusom decyduje pediatra na podstawie aktualnych zaleceń.
Dlatego informacja o terapii biologicznej w ciąży powinna trafić do neonatologa i pediatry jeszcze przed porodem. W większości badań dzieci matek leczonych biologicznie nie chorują istotnie częściej niż rówieśnicy, choć łączenie leku biologicznego z lekami immunosupresyjnymi może nieco zwiększać ryzyko infekcji w pierwszym roku życia.
Karmienie piersią w trakcie terapii biologicznej
Przeciwciała monoklonalne to bardzo duże cząsteczki, które przenikają do mleka w znikomych ilościach. Nawet jeśli dziecko przyjmie ich śladową ilość, białko jest w dużej mierze trawione w przewodzie pokarmowym i praktycznie nie wchłania się do krwi. Z tego powodu inhibitory TNF uznaje się za zgodne z karmieniem piersią, a dla części nowszych leków dane są ograniczone, choć uspokajające.
W praktyce nie ma potrzeby odciągania i wylewania pokarmu po podaniu leku biologicznego. Ostrożność dotyczy raczej leków towarzyszących, np. metotreksatu, który w okresie laktacji jest przeciwwskazany. Po porodzie warto szybko wrócić do regularnego schematu terapii. Zasady programów lekowych dotyczące karmienia warto ustalić jeszcze w ciąży.
Decyzji o przerwaniu karmienia lub odstawieniu leku nie należy podejmować samodzielnie, a u wcześniaków postępowanie ustala się indywidualnie z pediatrą. Ciąża przy chorobie przewlekłej wymaga współpracy kilku specjalistów: gastroenterologa lub reumatologa, ginekologa-położnika i pediatry. Im wcześniej powstanie wspólny plan, tym spokojniej przebiega ciąża.
Źródła
- Kłopocka, Leczenie nieswoistych chorób zapalnych jelit w czasie ciąży i karmienia (2015)
- Moniuszko, Zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna w III trymestrze ciąży – kiedy podać infliksymab? Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa (2017)
- Matysiak, N. Krupińska, A. Piątkowska, M. Adamczewska, M. Panek, Bezpieczeństwo i skuteczność leków biologicznych stosowanych w leczeniu astmy w ciąży i okresie karmienia piersią (2025)
