Czym są nieswoiste choroby zapalne jelit?
Nieswoiste choroby zapalne jelit, w piśmiennictwie anglojęzycznym określane jako inflammatory bowel disease, to grupa schorzeń, w których przewlekły stan zapalny toczy się w ścianie przewodu pokarmowego bez uchwytnej przyczyny infekcyjnej. Zalicza się do nich chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego, znane też pod łacińską nazwą colitis ulcerosa. Mechanizm ich powstawania wiąże się z nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na własną mikroflorę jelitową u osoby, która ma określone predyspozycje genetyczne. Zapalenie, zamiast wygasnąć po ustąpieniu bodźca, utrwala się i stopniowo uszkadza tkanki.
Na tę podatność nakładają się czynniki środowiskowe, tłumaczące rosnącą liczbę zachorowań w krajach uprzemysłowionych. Najlepiej udokumentowane jest palenie tytoniu, które wyraźnie pogarsza przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna i zwiększa ryzyko nawrotu po zabiegu. Znaczenie przypisuje się także sposobowi żywienia, zwłaszcza gdy dieta bogata jest w produkty wysoko przetworzone, cukry proste i tłuszcze nasycone. Badacze analizują również rolę przebytych infekcji jelitowych, wcześniejszego leczenia, w którym intensywnie stosowano antybiotyki, oraz takich zmiennych jak zanieczyszczenie środowiska i styl życia typowy dla dużych aglomeracji. Żaden z tych elementów nie wywołuje choroby samodzielnie, mówimy raczej o sumowaniu się wpływów, które u części osób prowadzą do utrwalenia stanu zapalnego.
Obie jednostki mają przebieg wieloletni, z okresami wyciszenia objawów i nawrotami, których nie zawsze da się przewidzieć. Nie są zakaźne i nie przenoszą się między ludźmi, choć rodzinne występowanie zdarza się stosunkowo często. Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej między piętnastym a trzydziestym piątym rokiem życia, ale rozpoznanie stawia się także u dzieci i u osób po sześćdziesiątce. Właśnie ta przewlekłość sprawia, że sposób prowadzenia pacjenta liczy się bardziej niż doraźne opanowanie pojedynczego rzutu.
Najważniejsze różnice między Crohnem a WZJG
Pytanie, czym różni się choroba Leśniowskiego-Crohna a wrzodziejące zapalenie jelita grubego, sprowadza się w praktyce do dwóch kwestii: gdzie toczy się zapalenie i jak głęboko sięga. Choroba Leśniowskiego-Crohna może zająć każdy odcinek przewodu pokarmowego, od jamy ustnej po odbyt, najczęściej jednak dotyczy końcowego fragmentu jelita cienkiego i początkowej części jelita grubego. Zmiany mają charakter odcinkowy: obszary objęte zapaleniem przeplatają się ze zdrową śluzówką. Wrzodziejące zapalenie jelita obejmuje wyłącznie jelito grube, zaczyna się w odbytnicy i szerzy ku górze w sposób ciągły, niekiedy zajmując obszar całego jelita grubego.
Zestawienie najistotniejszych cech obu chorób wygląda następująco:
| Cecha | Choroba Leśniowskiego-Crohna | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego |
| Lokalizacja zmian zapalnych | cały przewód pokarmowy, od jamy ustnej po odbyt | wyłącznie jelito grube, zawsze z zajęciem odbytnicy |
| Charakter zmian | odcinkowy, z fragmentami zdrowej śluzówki | ciągły, szerzący się od odbytnicy ku górze |
| Głębokość zapalenia | przez całą grubość ściany jelita | głównie błona śluzowa i warstwa podśluzowa |
| Przetoki i ropnie | częste | rzadkie |
| Zwężenia i niedrożności | typowe powikłanie | spotykane sporadycznie |
| Zmiany okołoodbytnicze | charakterystyczne, bywają pierwszym objawem | nietypowe |
| Zaburzenia wchłaniania | możliwe przy zajęciu jelita cienkiego | zwykle nieobecne |
Konsekwencje tych różnic są bardzo praktyczne. Pełnościenny charakter zapalenia w chorobie Crohna odpowiada za skłonność do zwężeń, przetok, a rzadziej także za perforację jelita. Zajęcie jelita cienkiego przekłada się z kolei na ryzyko zaburzeń wchłaniania i niedoborów składników odżywczych, czego w izolowanym WZJG praktycznie się nie obserwuje. U około jednej dziesiątej chorych obraz jest na tyle niejednoznaczny, że wstępnie rozpoznaje się nieokreślone zapalenie jelita, a ostateczna klasyfikacja zapada dopiero po kilku latach obserwacji.
Objawy wspólne i różniące choroby ChL-C i WZJG
Obie choroby zaczynają się nierzadko dyskretnie, od zmiany rytmu wypróżnień i zmęczenia, które łatwo przypisać przepracowaniu. Bóle brzucha są objawem wspólnym, choć ich umiejscowienie bywa podpowiedzią: w chorobie Crohna dominuje ból w prawej dolnej części brzucha, nasilający się po posiłkach, w WZJG zaś kurczowe dolegliwości poprzedzające wypróżnienie. Przewlekła biegunka z domieszką krwi jest bardziej charakterystyczna dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, gdzie krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego bywają pierwszym sygnałem choroby. Utrata masy ciała, gorączka i niedokrwistość towarzyszą obu jednostkom, choć w chorobie Crohna wysuwają się na plan pierwszy wcześniej.
Typowe objawy, na które warto zwrócić uwagę, to:
- biegunka utrzymująca się dłużej niż cztery tygodnie, także w nocy,
- stolce z domieszką krwi lub śluzu oraz uporczywe parcie na stolec,
- nawracające bóle w podbrzuszu, wzdęcia, uczucie niepełnego wypróżnienia,
- niezamierzona utrata masy ciała i narastające osłabienie,
- stany podgorączkowe bez uchwytnej infekcji,
- objawy pozajelitowe: bóle stawów, rumień guzowaty, zapalenie spojówek, afty w jamie ustnej.
Objawy pozajelitowe bywają wcześniejsze niż dolegliwości brzuszne i prowadzą pacjenta najpierw do reumatologa albo okulisty. Dotyczą nawet co trzeciej osoby z nieswoistą chorobą zapalną jelit i pokazują, że stan zapalny obejmuje niekiedy inne narządy niż jelito. Żaden pojedynczy objaw nie przesądza o rozpoznaniu. Utrzymujące się zaburzenia wypróżnień, zwłaszcza z krwią, zawsze wymagają oceny lekarskiej, a próby samodzielnego leczenia preparatami dostępnymi bez recepty najczęściej jedynie opóźniają właściwą diagnostykę.
Jak wygląda diagnostyka choroby Leśniowskiego-Crohna i WZJG?
Rozpoznanie opiera się na zestawieniu obrazu klinicznego, badań laboratoryjnych, oceny endoskopowej i wyniku histopatologicznego wycinków. Nie istnieje jeden test jednoznacznie potwierdzający chorobę, dlatego proces diagnostyczny bywa rozłożony w czasie. Punktem wyjścia są zwykle morfologia, CRP, ocena gospodarki żelazem i stężenia albumin, uzupełnione o posiewy wykluczające tło infekcyjne. Dużą wartość ma oznaczenie kalprotektyny w kale, czyli białka uwalnianego przez leukocyty w miejscu toczącego się zapalenia. Pozwala ono odróżnić zapalną przyczynę dolegliwości od zespołu jelita drażliwego i wskazać, u kogo endoskopia jest pilna.
Badaniem rozstrzygającym pozostaje kolonoskopia z pobraniem wycinków z każdego ocenianego odcinka. Pokazuje ona rozkład zmian, ich ciągłość lub odcinkowość, a materiał tkankowy pozwala ocenić głębokość nacieku pod mikroskopem. Gdy podejrzewa się zajęcie górnego odcinka przewodu pokarmowego, wykonuje się dodatkowo gastroskopię. Badania obrazowe uzupełniają obraz tam, gdzie endoskop nie sięga: ultrasonografia jelit sprawdza się w monitorowaniu aktywności choroby, rezonans magnetyczny w ocenie jelita cienkiego i przetok okołoodbytniczych, a tomografia komputerowa w sytuacjach nagłych, gdy trzeba szybko potwierdzić ropień lub cechy niedrożności.
Wyniki interpretuje się zawsze łącznie, a rozmowa o przebiegu dolegliwości dostarcza informacji, których nie zastąpi żaden opis badania. Wczesne rozpoznanie ma istotną rolę, ponieważ leczenie rozpoczęte przed wystąpieniem powikłań daje lepsze rokowanie i zmniejsza prawdopodobieństwo trwałego uszkodzenia jelita. Po ustaleniu diagnozy część badań powtarza się cyklicznie, aby ocenić skuteczność terapii, a nie tylko samopoczucie pacjenta.
Czy leczenie WZJG i choroby Leśniowskiego-Crohna jest takie samo?
Częściowo się pokrywa, ale nie jest identyczne. Cel pozostaje wspólny: wywołanie remisji, jej utrzymanie i wygojenie błony śluzowej, co przekłada się na poprawę jakości życia pacjenta i jego codzienne funkcjonowanie. Obie choroby uznaje się za nieuleczalne farmakologicznie, natomiast dobrze prowadzone leczenie pozwala kontrolować objawy przez wiele lat. Dobór leków zależy od rozpoznania, rozległości zmian, nasilenia rzutu oraz dotychczasowej odpowiedzi na terapię.
Fundamentem leczenia wrzodziejącego zapalenia są preparaty kwasu 5-aminosalicylowego, podawane doustnie, doodbytniczo lub w obu formach jednocześnie. W chorobie Crohna ich zastosowanie jest ograniczone, dlatego wcześniej sięga się po leki o silniejszym działaniu przeciwzapalnym. Glikokortykosteroidy służą opanowaniu zaostrzenia w obu jednostkach, a w ciężkim rzucie WZJG podaje się je dożylnie w warunkach szpitalnych. Nie nadają się do terapii przewlekłej z powodu działań niepożądanych, więc gdy odstawienie okazuje się niemożliwe, do schematu dołącza się leki immunosupresyjne, najczęściej tiopuryny. Antybiotyki znajdują miejsce przede wszystkim w powikłaniach ropnych i przetokach w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, a nie jako standardowy element leczenia.
Wyraźnie różni się rola chirurgii. W WZJG leczenie chirurgiczne bywa konieczne rzadziej, a chirurgiczne usunięcie jelita grubego trwale eliminuje zapalenie jelita w tej postaci, choć wiąże się z istotną zmianą w funkcjonowaniu. W chorobie Crohna leczenie operacyjne wykonuje się częściej i zwykle z powodu powikłań: zwężeń, przetok, ropni czy niedrożności. Zabieg nie zamyka jednak historii choroby, ponieważ zmiany nawracają niekiedy w sąsiedztwie zespolenia, dlatego po operacji kontynuuje się farmakoterapię.
Znaczenie mają też zalecenia dietetyczne, choć pełnią rolę wspierającą, a nie leczniczą. W okresie zaostrzenia zaleca się dietę niskobłonnikową, bogatą w białko, opartą na małych i częstych posiłkach, z ograniczeniem potraw tłustych, pikantnych oraz produktów wzdymających. Domowe sposoby łagodzenia dolegliwości mają sens wyłącznie jako uzupełnienie terapii ustalonej ze specjalistą, a dieta eliminacyjna powinna być prowadzona pod kontrolą, bo nieuzasadnione wykluczenia pogłębiają niedobory składników odżywczych. Poza rzutem jadłospis rozszerza się stopniowo, kierując się indywidualną tolerancją poszczególnych produktów.
Leczenie biologiczne – kiedy jest rozważane?
Leczenie biologiczne wykorzystuje przeciwciała skierowane przeciw konkretnym elementom kaskady zapalnej, między innymi przeciw czynnikowi martwicy nowotworów, integrynom lub wybranym interleukinom. Leki biologiczne działają wybiórczej niż klasyczna immunosupresja i pozwalają uzyskać remisję u części chorych, u których wcześniejsze schematy zawiodły. Nie są jednak terapią pierwszego wyboru, a decyzja o ich włączeniu zapada po ocenie aktywności choroby, jej zasięgu i przeciwwskazań. Kryteria kwalifikacji są w Polsce ściśle określone i weryfikowane w ośrodkach prowadzących takie leczenie.
Do sytuacji, w których rozważa się terapię biologiczną, należą przede wszystkim:
- brak odpowiedzi na sterydy i leki immunosupresyjne stosowane w odpowiednich dawkach,
- steroidozależność, czyli nawrót objawów przy każdej próbie odstawienia glikokortykosteroidów,
- ciężki przebieg z rozległym zajęciem jelita i szybkim postępem zmian,
- przetoki okołoodbytnicze w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna,
- nasilone objawy pozajelitowe, zwłaszcza stawowe i skórne,
- potrzeba uniknięcia rozległej resekcji u młodego pacjenta.
Przed rozpoczęciem terapii wykonuje się badania wykluczające utajone zakażenia, w tym gruźlicę i wirusowe zapalenie wątroby typu B, oraz ocenia stan szczepień. W trakcie leczenia pacjent pozostaje pod regularną kontrolą, z okresową oceną parametrów zapalnych i odpowiedzi na terapię. Niezależnie od wybranego schematu obowiązuje ta sama zasada: nieswoiste choroby zapalne jelit prowadzi się we współpracy z gastroenterologiem, a samodzielne modyfikowanie dawek lub przerywanie terapii w okresie dobrego samopoczucia jest najczęstszą przyczyną nawrotów.
Źródła:
M. Łodyga, P. Eder, M. Gawron-Kiszka i wsp., Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii dotyczące postępowania z pacjentem z chorobą Leśniowskiego-Crohna (2021)
M. Gawron-Kiszka, M. Hartleb, Wrzodziejące zapalenie jelita grubego – jak rozpoznawać i leczyć według aktualnych wytycznych? (2023)
M. Frączkowski, Przebieg choroby Leśniowskiego-Crohna w zależności od strategii terapeutycznej (2022)
E. Zagórowicz, J. Reguła, Programy lekowe w nieswoistych chorobach zapalnych jelit (2019)
